Formulaire devenir famille d'accueil

Nom*
Prénom*
Quel âge avez-vous ?*
Courriel*
Téléphone*
De quelle façon souhaitez-vous être contacté si nous avons un animal à vous confier?*
- Courriel
- Téléphone
- Peu importe
Votre adresse*
Adresse Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Combien de chats possédez-vous actuellement ?*
Quand ont-ils reçu leurs derniers vaccins ?
Sont-ils stérilisés ?
- Oui
- Non
- Certains oui, certains non
Combien de chiens possédez-vous actuellement ?*
Quand ont-ils reçus leur derniers vaccins ?
Sont-ils stérilisés ?
- Oui
- Non
- Certains oui, certains non
Avez-vous déjà eu un animal ?*
- Oui
- Non
Lequel*
Avez-vous déjà été famille d'accueil pour un autre organisme ou refuge ?*
- Oui
- Non
Êtes-vous famille d'accueil pour un autre organisme ou refuge actuellement ?
- Oui
- Non
Êtes-vous disponible pour recevoir un animal en urgence (à la dernière minute) ?*
- Oui
- Non
Pouvez-vous vous déplacer à Montréal ou Laval pour des rendez-vous médicaux*
- Montreal
- Laval
- Les 2
- Aucun
Avez-vous une voiture ?*
- Oui
- Non
Êtes-vous éventuellement intéressé à adopter ?
- Oui
- Non
- Peut-être
Souhaitez-vous être famille d'accueil pour le volet humanitaire ? Ces animaux ne nous appartiennent pas et il n'y a donc aucune possibilité d'adoption*
- Oui
- Non
Avez-vous des enfants?*
- Oui
- Non
Quel âge ont-ils?
Y a-t-il des fumeurs dans votre demeure ?*
- Oui
- Non
Est-ce qu'un des membres de votre famille a des allergies ?*
- Oui
- Non
Quels types d'allergies ?*
Type d'habitation*
- Logement
- Maison
- Condo
Est-ce que votre cour est clôturée ?*
- Oui
- Non
Quel type d'animal pouvez-vous accueillir ?*
- Chien - Miniature à petite race
- Chien - Moyenne à grande race
- Chien - Rage géante
- Chat
- Chaton orphelin de plus de 10 semaines (socialisation : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 6 à 10 semaines (socialisation, apprentissage de base : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 3 à 6 semaines (nourrir au biberon et/ou nourriture molle, beaucoup de nettoyage, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 0 à 3 semaines (nourrir au biberon tous les 2 à 4h, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chat adulte)
- Chiot orphelin de plus de 10 semaines (socialisation, apprentissage de propreté et des bases : vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 6 à 10 semaines (socialisation, apprentissage de propreté et des bases: vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 3 à 6 semaines (nourrir au biberon et/ou nourriture molle, beaucoup de nettoyage, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 0 à 3 semaines (nourrir au biberon tous les 2 à 4h, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chien adulte)
- Chatte gestante (la mise bas se fera chez vous : vous devez donc être prêt à vous occuper de 4 chatons en moyenne pour 3 mois)
- Chienne gestante (la mise bas se fera chez vous : vous devez donc être prêt à vous occuper de 6 chiots en moyenne pour 3 mois)
Avez-vous déjà donné des soins à un animal ?*
- Oui
- Non
Lesquels ?*
- Observation
- Isolement (vous devez avoir une pièce fermée non-accessible aux autres animaux)
- Administration de médicaments par la gueule
- Application de crèmes ou onguents
- Plaie simple (surveiller pour signes d'infection, garder propre)
- Soins post-opératoires simples (repos en cage, reprise graduelle d'exercice physique, observation de l'état général)
- Masses, kystes, abcès (surveillance de l'état général, collier élizabéthain, possibles écoulements)
- Problèmes dermatologiques tels que : Demodex, dermatite, allergies (shampoing, médicaments topiques, nourriture spécialisée)
- Post-opératoire de chirurgie orthopédique (repos strict en cage, surveillance de la plaie, physiothérapie, soutien avec sangle lors des sorties)
- Malnutrition légère à modérée (Nourriture spécialisée stricte, repas à heure et quantité fixe, jugement de la population lors des sorties)
- Plaie complexe (hydrothérapie, changements de bandage, écoulements)
- Problème oculaire (surveillance importante, écoulements, nettoyage fréquents, gouttes oculaires à fréquence variable)
- Gavages
- Quarantaine stricte (aucune sortie à l'extérieur pour une période de 14 à 21 jours, aucun contact avec des personnes autre que votre famille directe, port de gants possible)
- Cas de cruauté ou de négligence (multiples conditions possibles, diète stricte, jugement de la population lors des sorties)
Quels traitements seriez-vous prêts à gérer à la maison ?*
- Observation
- Isolement (vous devez avoir une pièce fermée non-accessible aux autres animaux)
- Administration de médicaments par la gueule
- Application de crèmes ou onguents
- Plaie simple (surveiller pour signes d'infection, garder propre)
- Soins post-opératoires simples (repos en cage, reprise graduelle d'exercice physique, observation de l'état général)
- Masses, kystes, abcès (surveillance de l'état général, collier élizabéthain, possibles écoulements)
- Problèmes dermatologiques tels que : Demodex, dermatite, allergies (shampoing, médicaments topiques, nourriture spécialisée)
- Post-opératoire de chirurgie orthopédique (repos strict en cage, surveillance de la plaie, physiothérapie, soutien avec sangle lors des sorties)
- Malnutrition légère à modérée (Nourriture spécialisée stricte, repas à heure et quantité fixe, jugement de la population lors des sorties)
- Plaie complexe (hydrothérapie, changements de bandage, écoulements)
- Problème oculaire (surveillance importante, écoulements, nettoyage fréquents, gouttes oculaires à fréquence variable)
- Gavages
- Quarantaine stricte (aucune sortie à l'extérieur pour une période de 14 à 21 jours, aucun contact avec des personnes autre que votre famille directe, port de gants possible)
- Cas de cruauté ou de négligence (multiples conditions possibles, diète stricte, jugement de la population lors des sorties)
Combien de temps par jour êtes-vous absent ?*
- 12 heures ou plus par jour
- Entre 8 et 12 heures par jour
- Entre 4 et 8h par jour
- Entre 2 et 4h par jour
- Moins de 2h par jour
- Jamais : Travail de la maison, congé de maternité, congé maladie, retraité, sans emploi
Pouvez-vous prendre en charge...*
- Un animal amical, sans problème de comportement
- Un animal amical, avec légers problèmes de comportement
- Un animal amical, avec plusieurs problèmes de comportements mais facilement gérables (anxiété légère à modérée, malpropreté, protection de ressources légère)
- Un animal amical, avec plusieurs problèmes de comportement et difficilement gérables (anxiété sévère, destruction, protection de ressources grave)
- Un animal sauvage ou non-socialisé (animal errant, usine à chiots, cruauté, etc.)
Commentaire
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