Formulaire devenir famille d'accueil

Prendre note que dans les jours suivants votre inscription, il est possible que nous devions vous contacter par téléphone ou par courriel afin de faire plus amples connaissance avec vous. N'oubliez pas de vérifier dans vos indésirables! Advenant le cas où nous devons laisser un message sur votre boîte vocale, nous nous attendons à recevoir un retour d'appel dans un délai de 3 jours, sinon votre demande ne sera pas traitée. Merci de votre intérêt !
Si vous habitez hors de la grande région de Montréal, à plus de 50 km du Centre Vétérinaire Laval ou du Centre Vétérinaire Rive-Sud, sachez qu'il sera plus rare, voire exceptionnel, que nous aurons besoin de vos services. Mais nous conservons tout de même votre candidature dans notre banque.
Nom*
Prénom*
Quel âge avez-vous ?*
Courriel*
Téléphone*
Votre adresse*
Adresse Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Type d'habitation*
- Logement
- Maison
- Condo
Êtes-vous propriétaire ?*
- Oui
- Non
Sinon, avez-vous l'accord du propriétaire pour avoir des animaux ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des enfants?*
- Oui
- Non
Quel âge ont-ils?*
Est-ce qu'un des membres de votre famille a des allergies aux animaux ?*
- Oui
- Non
Lesquelles :
Y a-t-il des fumeurs dans votre demeure ?*
- Oui, à l'intérieur et à l'extérieur
- Oui, à l'extérieur seulement
- Non
Avez-vous une voiture ?*
- Oui
- Non
Nos cliniques partenaires sont localisées au centre de l'Ile de Montréal, à Laval, à Brossard et Vaudreuil-Dorion. Prendre note que les frais reliés au transport (location de voiture, taxi, essence, etc.) ne sont pas remboursés. De plus, vous devez être habilités à vous déplacer au Centre Vétérinaire Laval ou au Centre Vétérinaire Rive-Sud en cas d'urgence si la clinique habituelle est fermée.
Si non, comment-vous déplacez-vous ?*
- Uber, Taxi
- Communauto
- Autre
Pouvez-vous vous déplacer dans les villes suivantes pour les rendez-vous médicaux (cocher tous les choix qui s'appliquent)
- Montréal
- Laval
- Brossard
- Vaudreuil-Dorion
- Aucun
Êtes-vous disponible pour des rendez-vous médicaux la semaine ?*
- Oui, le jour
- Oui, le soir
- Oui, peu importe quand
- Non
** il peut être possible de déposer l'animal le matin et d'aller le chercher le soir **
Combien de temps par jour êtes-vous absent ?*
- 12 heures ou plus par jour
- Entre 8 et 12 heures par jour
- Entre 4 et 8h par jour
- Entre 2 et 4h par jour
- Moins de 2h par jour
- Jamais : Travail de la maison, congé de maternité, congé maladie, retraité, sans emploi
Combien de chats possédez-vous actuellement ?*
Quand ont-ils reçu leurs derniers vaccins ?
Sont-ils stérilisés ?
- Oui
- Non
- Certains oui, certains non
Si non stérilisés, pourquoi ?*
Combien de chiens possédez-vous actuellement ?*
Quand ont-ils reçu leurs derniers vaccins ?
Sont-ils stérilisés ?
- Oui
- Non
- Certains oui, certains non
Si non stérilisés, pourquoi ?*
Avez-vous déjà eu un animal pour lequel vous étiez le principal responsable ?*
- Oui
- Non
Lequel*
Avez-vous déjà été famille d'accueil, ou êtes-vous actuellement famille d'accueil pour un autre organisme ou refuge ?*
- Oui
- Non
Pour quel organisme ?*
Précisez :*
Êtes-vous éventuellement intéressé à adopter ?
- Oui
- Non
- Peut-être
Souhaitez-vous être famille d'accueil pour le volet humanitaire ? Ces animaux ne nous appartiennent pas et il n'y a donc aucune possibilité d'adoption*
- Oui
- Non
Est-ce que votre cour est clôturée ?*
- Oui
- Non
Quel type d'animal pouvez-vous accueillir ?*
- Chien - Miniature à petite race
- Chien - Moyenne à grande race
- Chien - Race géante
- Chat
- Chaton orphelin de plus de 10 semaines (socialisation : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 6 à 10 semaines (socialisation, apprentissage de base : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 3 à 6 semaines (nourrir au biberon et/ou nourriture molle, beaucoup de nettoyage, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chat adulte)
- Chaton orphelin de 0 à 3 semaines (nourrir au biberon tous les 2 à 4h, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chat adulte)
- Chiot orphelin de plus de 10 semaines (socialisation, apprentissage de propreté et des bases : vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 6 à 10 semaines (socialisation, apprentissage de propreté et des bases: vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 3 à 6 semaines (nourrir au biberon et/ou nourriture molle, beaucoup de nettoyage, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chien adulte)
- Chiot orphelin de 0 à 3 semaines (nourrir au biberon tous les 2 à 4h, stimulation pour les besoins, surveillance accrue : vous devez avoir un chien adulte)
- Chatte gestante (la mise bas se fera chez vous : vous devez donc être prêt à vous occuper de 4 chatons en moyenne pour 3 mois)
- Chienne gestante (la mise bas se fera chez vous : vous devez donc être prêt à vous occuper de 6 chiots en moyenne pour 3 mois)
Êtes-vous en mesure d'isoler l'animal dans une pièce fermée pour quelques temps ?*
- Oui
- Non
Description sommaire de la pièce ?*
Avez-vous déjà donné des soins à un animal ?*
- Oui
- Non
Lesquels ?*
- Observation
- Isolement (vous devez avoir une pièce fermée non-accessible aux autres animaux)
- Administration de médicaments par la gueule
- Application de crèmes ou onguents
- Plaie simple (surveiller pour signes d'infection, garder propre)
- Soins post-opératoires simples (repos en cage, reprise graduelle d'exercice physique, observation de l'état général)
- Masses, kystes, abcès (surveillance de l'état général, collier élizabéthain, possibles écoulements)
- Problèmes dermatologiques tels que : Demodex, dermatite, allergies (shampoing, médicaments topiques, nourriture spécialisée)
- Post-opératoire de chirurgie orthopédique (repos strict en cage, surveillance de la plaie, physiothérapie, soutien avec sangle lors des sorties)
- Malnutrition légère à modérée (Nourriture spécialisée stricte, repas à heure et quantité fixe, jugement de la population lors des sorties)
- Plaie complexe (hydrothérapie, changements de bandage, écoulements)
- Problème oculaire (surveillance importante, écoulements, nettoyage fréquents, gouttes oculaires à fréquence variable)
- Gavages
- Quarantaine stricte (aucune sortie à l'extérieur pour une période de 14 à 21 jours, aucun contact avec des personnes autre que votre famille directe, port de gants possible)
- Cas de cruauté ou de négligence (multiples conditions possibles, diète stricte, jugement de la population lors des sorties)
Quels traitements seriez-vous prêts à gérer à la maison ?*
- Observation; isolement (si vous avez une pièce isolée); administration de médicaments par la gueule, application de crème ou d'onguent
- Garder propre une plaie et surveiller les signes d'infection d'une plaie; convalescence suite à une chirurgie simple (repos en cage, reprise graduelle d'exercice physique, observation de l'état général); surveiller les masses, kystes, abcès (progression, port d'un collier élisabéthain, possibles écoulements)
- Problèmes dermatologiques (allergie, dermatite); convalescence suite à une chirurgie orthopédique (repos strict en cage, surveillance de la plaie, physiothérapie, soutien avec sangle lors des sorties); problèmes de malnutrition légère à modérée; bandage et hydrothérapie d'une plaie complexe; problèmes oculaires (surveillance importante, écoulements, nettoyage fréquents, gouttes oculaires à fréquence variable)
- Administrer des soins rapprochés (6 à 8 heures entre les soins); surveiller de la convalescence suite à une chirurgie complexe, gavages, toutes autres conditions complexes
- Problèmes de malnutrition extrême; quarantaine stricte; soins très rapprochés (moins de 6 heures entre les soins); toutes autres conditions très complexe; cas de cruauté et/ou de négligence (multiples conditions possibles, diète stricte, jugement de la population lors des sorties); quarantaine stricte (aucune sortie à l'extérieur pour une période de 14 à 21 jours, aucun contact avec des personnes autre que votre famille directe, port de gants possible)
Pouvez-vous prendre en charge...*
- Un animal amical, sans ou avec légers problèmes de comportement
- Un animal amical, avec plusieurs problèmes de comportements mais facilement gérables (anxiété légère à modérée, malpropreté, protection de ressources légère)
- Un animal amical, avec plusieurs problèmes de comportement et difficilement gérables (anxiété sévère, destruction, protection de ressources grave)
- Un animal "sauvage" ou non-socialisé (errant, usine à chiots, cruauté, etc.) ; prise en charge à plus long terme, travail de socialisation en collaboration avec les membres de notre équipe.
Commentaire, motivations (fortement suggérés)
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