Formulaire pour être famille d'accueil

Prendre note que dans les jours suivants votre inscription, il est possible que nous devions vous contacter par téléphone ou par courriel afin de faire plus amples connaissance avec vous. N'oubliez pas de vérifier dans vos indésirables! Advenant le cas où nous devons laisser un message sur votre boîte vocale, nous nous attendons à recevoir un retour d'appel dans un délai de 3 jours, sinon votre demande ne sera pas traitée. Merci de votre intérêt !

Si vous habitez hors de la grande région de Montréal, à plus de 50 km du Centre Vétérinaire Laval ou du Centre Vétérinaire Rive-Sud, sachez qu'il sera plus rare, voire exceptionnel, que nous aurons besoin de vos services. Mais nous conservons tout de même votre candidature dans notre banque.

Nom(Required)

First Last

Quel âge avez-vous ?(Required)

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Courriel(Required)

votre courriel Confirmez votre courriel

Téléphone(Required)

Adresse(Required)

Adresse ligne 2 Ville Province Code Postal

Type d'habitation(Required)

Logement

Condo

Maison

Êtes-vous propriétaire ?(Required)

Oui

Non

Si vous êtes locataire, avez-vous l’autorisation du propriétaire pour avoir des animaux?(Required)

Oui

Non

Avez-vous des enfants habitant avec vous?(Required)

Oui

Non

Quel âge ont-ils?(Required)

Est-ce qu’une personne habitant sous votre toit est allergique aux animaux?(Required)

Oui

Non

Lesquels?(Required)

Y a-t-il des fumeurs qui vivent chez vous?(Required)

Oui, fumeur(s) à l'intérieur

Oui, fumeur(s) à l'extérieur seulement

Non

Possédez-vous des plantes à la maison?(Required)

Oui

Non

Lesquelles?(Required)

Êtes-vous en mesure d'isoler les plantes dans une pièce où l’animal n’a pas accès?(Required)

Oui

Non

Avez-vous une voiture?(Required)

Nos cliniques partenaires sont localisées au centre de l'Ile de Montréal, à Laval, et sur la Rive-Sud de Montréal. Prendre note que les frais reliés au transport (location de voiture, taxi, essence, etc.) ne sont pas remboursés. De plus, vous devez être habilités à vous déplacer au Centre Vétérinaire Laval ou au Centre Vétérinaire Rive-Sud en cas d'urgence si la clinique habituelle est fermée.

Oui

Non

Pouvez-vous vous déplacer dans l’une des villes suivantes pour les rendez-vous médicaux (cochez tous les choix qui s’appliquent) ?

Êtes-vous disponible pour des rendez-vous médicaux la semaine?(Required)

**Il peut être possible de déposer l’animal le matin et de venir le récupérer le soir**

Oui, le jour

Oui, le soir

Oui, peu importe quand

Non

Combien de temps par jour êtes-vous absent de la maison?(Required)

12 heures et plus par jour

Entre 8 à 12 heures par jour

Entre 4 à 8 heures par jour

Entre 2 à 4 heures par jour

Moins de 2 heures par jour

Jamais (travail de la maison, congé de maternité, congé maladie, retraite, sans emploi)

Avez-vous présentement un ou des chats ?(Required)

Oui

Non

Avez-vous présentement un ou des chiens ?(Required)

Oui

Non

Vos chats

Parlez-nous de votre/vos chat(s)

Combien de chats possédez-vous?(Required)

Quand ont-ils eu leurs derniers vaccins et lesquels?(Required)

Sont-ils stérilisés?(Required)

Oui

Non

Certains oui, certains non

Si vous avez répondu non, pourquoi?(Required)

Est-ce qu’ils sortent à l’extérieur?(Required)

Oui, sans surveillance

Oui, en laisse dans la cours

Non, jamais

Vos chiens

Parlez-nous de votre/vos chien(s)

Combien de chiens possédez-vous?(Required)

Quand ont-ils eu leurs derniers vaccins et lesquels?(Required)

Sont-ils stérilisés?(Required)

Oui

Non

Certains oui, certains non

Si vous avez répondu non, pourquoi ?(Required)

Avez-vous déjà eu un animal pour lequel vous étiez le principal responsable?(Required)

Oui

Non

Avez-vous déjà été famille d’accueil ou êtes-vous actuellement famille d’accueil pour un autre organisme ou refuge?(Required)

Oui

Non

Souhaitez-vous être famille d’accueil pour le volet humanitaire? Ces animaux ne nous appartiennent pas et il n’y a aucune possibilité d’adoption(Required)

Oui

Non

Êtes-vous éventuellement intéressé à adopter?(Required)

Oui

Non

Peut-être

Est-ce que votre cour est clôturée?(Required)

Oui

Non

Non applicable (appartement sans accès à une cour)

Quel type d’animal pouvez-vous accueillir? Cochez la ou les cases qui s’appliquent(Required)

Êtes-vous en mesure d’isoler l’animal dans une pièce fermée pour quelque temps?(Required)

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, donnez nous une brève description de la pièce.(Required)

Soins à prodiguer aux animaux

Êtes-vous à l’aise de garder un animal dans une cage temporairement si c’est nécessaire pour un traitement/isolation?(Required)

Oui

Non

Avez-vous déjà donné des soins à un animal?(Required)

Oui

Non

Si oui, lesquels?(Required)

Cocher la ou les cases indiquant les médications que vous seriez prêt à administrer?(Required)

Médication sous forme de comprimé

Médication sous forme de liquide

Médication sous forme topique à appliquer sur la peau

Médication sous forme d’injection sous la peau

Médication sous forme de pompe

Médication sous forme de goutte à administrer dans les yeux

Médicament à administrer via tube naso-gastrique ou oesophagienne

À quelle fréquence est-il possible pour vous d’administrer des soins?(Required)

Plaie: Êtes-vous à l’aise de vous occuper de ces situations? Cochez la ou les cases qui s’appliquent(Required)

Degré d’aise: exemple griffe arrachée à plaie ouverte (anatomie visible) avec ou sans pue + sang

Surveillance de plaie (progression, port d’un collier élisabéthain, risque d’écoulement)

Traitement de base: désinfection quotidienne, administration orale de médication

Hydrothérapie sur la plaie une à trois fois par jour, application de médication topique en plus de médication orale, changement de bandage

Entretien de drain éliminant le liquide (sang, pue, autres): vider aux 4-8 heures stérilement, s’assurer qu’il reste en place. Administration de médication

Je préfère ne pas m’occuper de plaie

Chirurgie: Êtes-vous à l’aise de vous occuper de ces situations? Cochez la ou les cases qui s’appliquent(Required)

Chirurgie de routine (par exemple: stérilisation): Surveillance de l’état général, surveillance du site de chirurgie, administration de médication et du port de collier élisabéthain. Faible risque de complication

Chirurgie orthopédique: suivi fréquent avec la clinique (aux deux semaines au début), repos pour 4-6 semaines, physiothérapie, soutien avec sangle, administration de médicament

Chirurgie de moyen à haut risque de complication postopératoire point de vue respiratoire, cardiaque, neurologique nécessitant une visite à l’urgence dans un de nos centre en cas de problème

Je préfère ne pas m’occuper d’un cas nécessitant une chirurgie

Parasite/Isolation: Êtes-vous à l’aise de vous occuper de ces situations? Cochez la ou les cases qui s’appliquent(Required)

Isolation en attente d’un premier rendez-vous médical afin de s’assurer de l’état de santé (possiblement contagieux)

Traitement de condition dermatologique pouvant nécessiter isolation ou des médicaments: allergies, dermatite

Isolation d’un animal possiblement ou porteur de parasite externe ou intestinal (puce par exemple) pour la durée du traitement. Transmission possible envers la même espèce

Isolation stricte pour une période d’un mois: aucun contact autre que la famille direct, aucune sortie autre que la cour, risque de transmission élevé entre même espèce pouvant être à risque élevé de complication

Isolation stricte pour la durée entière du traitement, le port de gant peut être nécessaire car risque de transmission dans cette catégorie de transmission à l’humain (exemple: teigne)

Je préfère ne pas avoir un cas pouvant avoir des parasites ou nécessiter une isolation

Condition médicale: Êtes-vous à l’aise de vous occuper de ces situations? Cochez la ou les cases qui s’appliquent(Required)

Condition médicale simple: ne nécessite pas de traitement sur une base régulière et a quelques suivis occasionnellement. Exemple: Chaton ou chiot orphelin de 6 semaines et plus

Condition médicale unique: nécessite la prise de médicament quotidiennement, surveillance de son état général, habituellement pas à haut risque de complication. Exemple: Allergie

Condition médicale nécessitant une attention particulière: soins de plaie complexe comprenant hydrothérapie/changement de bandage, problème oculaire

Condition médicale de moyen à haut risque de complication: animal présentant une condition cardiaque, neurologique ou immunitaire nécessitant une médication à heure fixe. **À risque de dégradation et de nécessiter des visites à l’urgence peu importe l’heure***

Conditions médicales multiples: animal pouvant être relativement instable, nécessitant plusieurs médicaments, être disponible pour de nombreux suivis, nécessiter des soins complexes tel qu’une réalimentation par voie nasale ou oesophagienne via une sonde. *** À risque de dégradation et de nécessiter des visites à l’urgence peu importe l’heure***

Comportement des animaux

Combien de temps par jour en moyenne accordez vous aux séances de jeux:(Required)

5 à 20 minutes par jour

20 à 30 minutes par jour

30 à 60 minutes par jour

Plus de 60 minutes par jour

Combien de temps est réservé aux promenades? (Pour les chiens uniquement):(Required)

Une marche par jour de 10 à 20 minutes

Une marche par jour de 20 à 40 minutes

Deux marches par jour de 10 à 20 minutes

Deux marches par jour de 20 à 40 minutes

Trois marches et plus par jour

Aucune promenade, accès à la cours

N/A

Êtes-vous prêt à héberger un animal ayant un problème de comportement et à travailler sur celui-ci en vue d’améliorer voire de le résoudre avec l’aide de nos spécialistes:(Required)

Oui

Non

Selon le problème

Seriez-vous prêt à héberger ces animaux:(Required)

Cochez toutes les cases applicables

Chien aboyant en l’absence de propriétaire à la maison

Animal faisant de la protection de ressource

Chien montrant de l'agressivité envers les autres chiens

Chat faisant ses griffes ailleurs que sur les griffoirs

Animal avec anxiété de séparation (pouvant aller d’aboiement à de la destruction)

Je ne souhaite pas héberger un animal ayant un problème de comportement connue

Mises en situation

Le chat que vous hébergez fait ses griffes sur votre sofa.

Quelle est votre réaction et quelles sont la ou les solutions que vous employez pour corriger cette situation:

Le chien que vous hébergez fait de la protection de ressource en lien avec sa nourriture et/ou ses jouets.

Quelle est votre réaction et quelles sont la ou les solution(s) que vous employez pour corriger cette situation:

Le chien que vous hébergez démontre de l’agressivité envers les autres chiens lors des promenades.

Quelle est votre réaction et quelles sont la ou les solution(s) que vous employez pour corriger cette situation:

Merci d’avoir pris le temps de répondre à notre questionnaire! Nous vous contacterons afin de vous laisser savoir si votre candidature est retenue au sein de la grande famille des Aristopattes!